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報名組別(擇一)

工藝品類視覺設計類創意生活類

同一商品是否曾經獲得TCOD台中原創品牌

否

是

報名品項及商品名稱

單一產品

系列產品

參考文件 (無則免)

食品類檢驗合格證明國內外得獎紀錄國內外認證標章媒體報導紀錄

公司簡介

參選商品之線上通路

自家官網：
Pinko
蝦皮
PChome
Yahoo奇摩超級商城
其他：
目前未有線上通路

競賽/參展意願調查

至2024年底，參選商品是否有意參與國內外展會/競賽

否

是(請填寫下方欄位)

臺中影視發展媒合意願調查

至2024年底，參選商品是否有意願參與台中影視發展媒合計畫

否

是(請填寫下方欄位)

切結書及個人資料同意書

【切結書】
一、本人保證據實填寫本申請書，並願遵守臺中文創選品品牌申請相關規範。
二、本人保證申請之創作不侵犯任何第三人之著作權，並有權為此申請。
三、本人同意配合TCOD臺中原創品牌的相關推廣活動。
四、如送件商品為食品者，其食品須遵照衛生福利部之食品安全衛生管理法辦理。
五、如有發現以下事項者，本人同意被取消本次資格及三年申請權並同意負完全法律責任。

(一)申請所填資料與繳交資料不實者。
(二)產品如係仿冒抄襲，違反他人智慧財產權等情事者。

【個人資料搜集、處理及利用同意書】
一、臺中市政府文化局（以下簡稱本局）為辦理「TCOD台中原創」品牌徵選，必須取得您的個人資料。在個人資料保護法及相關法令之規定下，本局將依法蒐集、處理及利用您的個人資料。
二、依據「個人資料保護法」第8條，請您詳讀本局應行下列事項：

(一)機關名稱：臺中市政府文化局
(二)蒐集目的：主要提供作為「TCOD台中原創品牌徵選計畫」相關資訊聯繫通達等相關業務所需。
(三)個人資料類別：含姓名、電話、電子郵件、公司名稱、地址及其他得以直接或間接識別您個人之資料。
(四)個人資料利用期間：自本年度開始至蒐集目的消失為止。
(五)個人資料利用地區：中華民國地區。
(六)個人資料利用對象：本局內部、與本局合作之官方及非官方單位。前述合作關係包含現存或未來發生之合作。
(七)個人資料利用方式：網際網路、電子郵件、書面及傳真。

三、您可依個人資料保護法第3條規定，就您的個人資料：(1)查詢或請求閱覽、(2)請求製給複製本、(3)請求補充或更正、(4)請求停止蒐集、處理或利用、(5)請求刪除。如欲行使以上權利，請洽電04-2228-9111#25105，或來信至antshine@taichung.gov.tw。
四、您可自由選擇是否提供本局您的個人資料，惟您不同意提供個人資料時，將無法參與「TCOD台中原創品牌徵選計畫」等相關服務。

我同意以上切結書內容

我已詳閱並了解個人資料搜集、處理、利用之規範，並同意遵守相關事項

檔案上傳

請至https://pse.is/5mpfk8
上傳以下檔案，以利後續作業.

公司合法登記證明：圖片或 pdf 檔
報名表及商品資料表：簡章附表一～二，word 或pdf檔
商品相片至少 3 張：影像或集合成一式壓縮檔
個資及切結書用印：簡章附表三及附表四，圖片或 pdf 檔
其他資料：如食品類檢驗證明、參選商品獲獎證明等，無則免

檔案命名為- 「公司名稱-文件名稱」，例如「首傑藝術-商品資料表」若您有問題，可洽

Email：project@gallerychuan.com
電話：04-22038086 分機 14 陳小姐